台灣醫界悖論之論人計酬（黃致翰）

這次的台灣醫界悖論跟之前不同。

因為論人計酬制，事實上是大部分台灣醫界所反對的，而不像之前所提到的悖論，是台灣許多醫生所擁有的思想。

不過，大部分的台灣醫生，還是沒有發現這論人計酬其中的悖論。


論人計酬的理論是，傳統的以量計酬，醫生開越多檢查、開越多藥，他就會賺越多錢，「所以醫生就會開很多不必要的檢查、不必要的藥」，傷害病人的身體，並且造成醫療資源浪費。

可是，這樣的論斷，背後隱藏一個看似廢話，卻常常被忽略的假設前提：「就算一個行為會傷害病人的身體，或造成醫療資源浪費，只要這個行為會讓醫生賺錢，醫生就一定會去做這個行為。」


我們繼續來看論人計酬的理論。

在 論人計酬的給付制度之下，每一個病人給你醫生固定額度的錢。如果這個病人很健康，沒花到任何錢（沒有被醫生開檢查、開藥之類的），那這固定額度的所有錢就 都是你醫生的。反之這個病人若有任何醫療支出，就從這固定額度的錢裡面扣。也就是說，醫生若檢查開得越少、藥開得越少，就賺得越多。

據說，論人計酬因此可以減少醫生開不必要的檢查與不必要的藥物，以減少醫療資源浪費。


悖論在此：

還記得剛剛所說的，支持論人計酬的人在批評論量計酬時的隱藏假設前提嗎？

「就算一個行為會傷害病人的身體，或造成醫療資源浪費，只要這個行為會讓醫生賺錢，醫生就一定會去做這個行為。」

根據這個前提，如果採行論人計酬，那麼醫生就會為了賺錢，而不開給病人該開的檢查，或不開給病人該開的藥。

或許有人會說，醫生會考慮病人長期的醫療支出，而不會短視地不開給病人該開的檢查跟藥，而讓病人最後生大病。

但凱因斯說得好：「長期而言，我們都死了。」

況且一個醫生的執業年齡有多長呢？就算夠長，病人遷徙了怎麼辦？


以上只是從理論的層面來戳破論人計酬的邏輯謬誤。但邏輯上有謬誤不代表實際上一定不是一個比較好的選擇。

但早在2000年，考科藍的統合分析文章就指出，只有很少的證據支持論人計酬會影響醫生的行為（Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3): Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians.）


當然，我們必須承認，論量支出真的會導致某些醫生罔顧病人權益而浪費醫療資源。

我們都知道感冒不該吃抗生素，也都知道基層診所濫用抗生素治感冒的情形。

我也在地區醫院看過某腸胃科醫師給每一個他的住院病人都排「三寶」－－胃鏡、腹部超音波、無顯影劑以及電腦斷層，根本不管這個病人有沒有需要。

因此，健保絕對需要審查制度－－但絕對不是目前這種不公開、不透明、常常無厘頭的審查制度，但這又是另外一個議題。

況且，如果論量計酬制需要審查制度的話，那論人計酬制也同樣需要審查制度－－審查醫生有沒有不給病人開應該開的檢查或藥物。

既然最後都要靠審查來把關，那將論量計酬改為論人計酬，根本就是脫褲子放屁。


我們必須反思，基層診所與地區醫院的主治醫師在論量計酬之下容易出現為了賺錢而開出不必要的檢查與治療的情形，但這種情況在住院醫師身上絕對不會發生，在大部分主治醫師身上也不會發生。

所有的住院醫師，與大部分主治醫師，在決定要給病人開出甚麼樣的檢查與治療的時候，都是秉持著醫學專業精神，以病人的最大利益為原則，開出最恰當的檢查與治療。

或許我們該想想，是甚麼樣的環境，甚麼樣的制度，讓所有的住院醫師都能像目前一樣，完全地發揮醫學專業精神。

或許我們該想想，又是甚麼樣的環境改變，甚麼樣的制度變遷，讓越來越多的主治醫師越來越容易不顧醫學專業，傾向開出不必要的檢查，不必要的治療。

畢竟， 當一個人在做壞事，要把這個人抓去關；當所有人在做壞事，則要把所有人放出來，然後改制度。

答案其實很明顯，你想到了嗎？